Consenso informato al trattamento psicologico e psicoanalitico
Leggi con calma le informazioni qui sotto, poi compila i dati e conferma i consensi in fondo alla pagina. Per qualsiasi dubbio puoi scrivere o telefonare prima della firma.
1. Chi è il professionista
Dott. Samuele Filomena, psicologo e psicoterapeuta, psicoanalista (APSA), iscritto all'Albo degli Psicologi della Regione Puglia, n. 1365. Ambulatorio a Carovigno (BR), Via C. Braico 10, 72012. Contatti: info@psicote.it, +39 339 7437299.
2. Natura e finalità della prestazione
Il percorso consiste in colloqui di consultazione e, se concordato, in un trattamento psicoanalitico o psicoterapeutico basato sulla parola. Ha lo scopo di comprendere e alleviare la sofferenza psichica e di promuovere il benessere della persona. Non è possibile garantire un risultato specifico né i tempi del cambiamento: l'esito dipende anche dal lavoro comune e dalla continuità della frequenza.
3. Setting: frequenza, durata, modalità
Giorni, orari e frequenza vengono concordati insieme e possono essere rivisti. Le sedute durano 50 minuti. Possono svolgersi in presenza oppure online tramite videochiamata (stanza whereby.com/psicote). Per le sedute online chiedo di collegarti da un luogo riservato, senza altre persone presenti e con una connessione stabile. Se la connessione cade, riprenderemo il collegamento o, se necessario, useremo il telefono.
4. Onorario, pagamento e disdette
L'onorario per seduta è compreso tra 80 e 100 euro e viene definito con te prima dell'inizio del percorso. Il pagamento è da effettuare a saldo fattura, entro 14 giorni dalla sua emissione. Rilascio regolare fattura per ogni prestazione. Una seduta disdetta con meno di 48 ore di preavviso è dovuta per intero, salvo cause di forza maggiore valutate insieme. Eventuali variazioni dell'onorario saranno comunicate in anticipo.
5. Riservatezza e suoi limiti
Quanto emerge nelle sedute è coperto dal segreto professionale. Il segreto può essere superato solo con il tuo consenso valido e documentato, oppure nei casi previsti dalla legge o dal Codice deontologico, ad esempio quando vi sia un pericolo grave e attuale per la vita o la salute tua o di altri, o un obbligo di denuncia o di referto. Per tutelare la qualità del lavoro posso discutere i casi in supervisione o intervisione con colleghi, sempre in forma anonima e senza elementi che permettano di identificarti.
6. Registrazioni e comunicazioni
Le sedute non vengono registrate, né da me né da te, e chiedo di non registrare audio o video senza un accordo esplicito. Per comunicazioni organizzative (date, orari, pagamenti) uso email, telefono o messaggi. Ti chiedo di non usarli per urgenze cliniche.
7. Situazioni di emergenza
Non offro un servizio di pronto intervento. In caso di emergenza o di pericolo immediato, contatta il numero unico di emergenza 112 o il pronto soccorso più vicino. Se vivi all'estero, utilizza il numero di emergenza locale.
8. Trattamento dei dati personali (GDPR, art. 13)
Titolare del trattamento: Dott. Samuele Filomena, ai recapiti indicati sopra. Finalità: erogazione della prestazione professionale, gestione amministrativa e fiscale, adempimento di obblighi di legge. Dati trattati: dati anagrafici e di contatto e, per la natura della prestazione, dati relativi alla salute (categoria particolare, art. 9 GDPR). Base giuridica: esecuzione del contratto, obblighi di legge e, per i dati sulla salute, il tuo consenso esplicito. Conservazione: la documentazione clinica e fiscale è conservata per 10 anni dalla fine del rapporto, o per il diverso tempo previsto dalla legge. Comunicazione: i dati non sono diffusi e sono comunicati a terzi solo se necessario per obbligo di legge o per servizi tecnici strettamente necessari (ad esempio commercialista, fornitori di posta e videochiamata), vincolati alla riservatezza. I dati sono trattati e conservati all'interno dello Spazio Economico Europeo e non sono trasferiti verso paesi terzi.
I tuoi diritti: puoi chiedere accesso, rettifica, cancellazione (nei limiti degli obblighi di conservazione), limitazione, portabilità e opposizione scrivendo a info@psicote.it. Puoi revocare il consenso in qualsiasi momento, senza effetto sul trattamento già svolto, e proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (garanteprivacy.it). Per la privacy di questo sito consulta anche la pagina Privacy e cookie.
9. Minori e persone con tutore
Per i minori di 18 anni il consenso deve essere espresso da entrambi i genitori (o dal tutore legale). Se compili questo modulo per un minore, indica i suoi dati e quelli di chi esercita la responsabilità genitoriale, e fai firmare anche l'altro genitore, oppure dichiara di essere l'unico a poter decidere.
10. Interruzione del percorso
Sei libero di interrompere in qualsiasi momento. Ti chiedo, se possibile, di parlarne in seduta, per dare un senso alla decisione e concludere in modo adeguato. Anch'io posso proporre l'interruzione o l'invio ad altro collega se ritengo che il trattamento non sia più indicato.